提

案

内

容

案名

理由

整

改

措

施

建

议

审核意见

（1）立案

（2）退回重提

（3）作为意见、建议，转__________直接答复提案人。

提案工作委员会（小组）

负责人（签字）

年 月 日

2．实施部门

经研究确定本提案由____________ 负责实施，请于 年 月 日前完成。

院有关领导（签字）

年 月 日

3.实施情况及结果

实施部门

负责人 （签字）

年 月 日

4．实施结果意见反馈

提案人 （签字）

年 月 日